Рейтинг@Mail.ru

Стенокардия

Стенокардия (грудная жаба) — приступы внезапной боли вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца.

Патогенез. В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом венечных артерий сердца; начальная стадия последнего ограничивает расширение просвета артерии и вызывает острый дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических или (и) эмоциональных перенапряжениях; резкий склероз, суживающий просвет артерии на 75 % и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных перенапряжениях. Появлению приступа способствуют следующие патогенетические факторы: снижение притока крови к устьям коронарных артерий (артериальная, особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного, происхождения или падение величины сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии); патологические влияния со стороны желчных путей, пищевода, шейного и грудного отделов позвоночника при сопутствующих их заболеваниях и др.; острое сужение просвета артерии (необтурирующий тромб, набухание атеросклеротической бляшки). Основные патогенетические механизмы стихания приступа : быстрое и значительное снижение уровня работы сердечной мышцы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина), восстановление достаточности притока крови к коронарным артериям. Основные патогенетические условия снижения частоты и прекращения приступов: приспособление режима нагрузок больного к резервным возможностям его коронарного русла; развитие путей окольного кровоснабжения миокарда; стихание про явлений сопутствующих заболеваний; стабилизация системного кровообращения; развитие фирроза миокарда в зоне его ишемии.

Симптомы стенокардии, течение. При стенокардии боль всегда: 1) носит характер приступа, т. е. имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, затихания; 2) возникает при определенных условиях, обстоятельствах; 3) начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина через 1- 3 мин после его сублингвального приема. Условия появления приступа : чаще всего — ходьба (боль при ускорении ходьбы, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, при ходьбе после еды или с отягощающей нощей), но также и иное физическое усилие, нагрузка или (и) значительное эмоциональное напряжение. Обусловленность боли физическим усилием проявляется в том, что при его продолжении или возрастании неотвратимо возрастает и интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в течение нескольких минут. Названные три особенности боли необходимы и достаточны для клинического диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от различных болевых ощущений в области сердца и в грудной клетке, не являющихся стенокардией. Распознать стенокардию часто удается при первом же обращении больного, тогда как для отклонения этого диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и анализ данных неоднократных расспросов и осмотров больного. Следующие признаки дополняют клиническую характеристику стенокардии, но их отсутствие не исключает этот диагноз: 1) локализация боли за грудиной (наиболее типична !), реже — в области шеи, в нижней челюсти и зубах, в руках, в надплечье и лопатке (чаще слева), в области сердца; 2) характер болидавящий, сжимающий, реже — жгучий (подобно изжоге) или ощущение ивороцногол ела в груди; 3) одновременные с приступом повышение АД, бледность покровов, испарина, колебания частоты пульса, появление экстрасистол. Все сказанное характеризует стенокардию напряжения и составляет основные вехи врачебного расспроса, тщательность которого определяет своевременность и правильность диагноза болезни. Нередко больной, испытывая типичные для стенокардии ощущения, не сообщает о них врачу как о «не относящихся к сердцу» или, напротив, фиксирует внимание на диагностически второстепенных ощущениях «в области сердца» .

Стенокардия покоя в отличие от стенокардии напряжения возникает вне связи с физическим усилием, чаще по ночам, но в остальном сохраняет все черты тяжелого приступ а грудной жабы и нередко сопровождается ощущением нехватки воздуха, удушьем,

По течению различают несколько вариантов (виды, формы) стенокардии.

1. Редкие приступы стенокардии — приступы, возникающие редко и нерегулярно, при чрезмерных напряжениях; редкость приступов в покое заставляет предполагать влияние сопутствующих заболеваний (язвенная или желчнокаменная болезнь и др.).

2. Стабильная стенокардия — приступы стенокардии напряжения, повторяющиеся всякий раз при возобновлении одних и тех же (либо аналогичных) условий, обстоятельств, связанных чаще с умеренным физическим усилием; вне этих условий, обстоятельств приступы отсутствуют; характер приступов мало изменяется с течением времени (нередко на протяжении ряда лет).

3. Нестабильная стенокардия — учащение приступов, изменение условий, обстоятельств их возникновения (при меньших, чем прежде, усилиях, напряжениях и т. п.); обычно соответствует фазе обострения хронической ишемической болезни сердца.

4. Предынфарктное состояние распознается по появлению следующих особенностей приступов: а) возникновение впервые (или после продолжительного бесприступного периода) приступов стенокардии напряжения, которые за короткое время (от нескольких дней до 1 — 2 нед) возрастают по частоте, а также по интенсивности и длительности болей; б) переход стабильной стенокардии в нестабильную со столь же быстрым возрастанием интенсивности и продолжительности болей; В) появление стенокардии покоя. Наиболее характерен быстрый темп нарастания частоты и тяжести приступов, не наблюдавшийся у данного больного прежде. Изменения ЭКГ (депрессия сегмента ST, инверсия зубцов Т, аритмии), а также небольшое повышение активности ферментов сыворотки крови (КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ), как правило, отсутствуют, но наличие повышения активности их дополнительно подтверждает диагноз. Предынфарктная стенокардия не всегда завершается инфарктом сердца; это необходимо учитывать в клинической диагностике.

Основой диагноза любой из форм и вариантов течения стенокардии является правильно построенный и тщательно проведенный расспрос больного. В неясных случаях проводят пробу с нагрузкой (двухступенчатая проба Мастера, проба «сесть — встать», велоэргометрическая проба) с записью ЭКГ до начала, во время и после пробы с целью выявления скрыто существующей коронарной недостаточности. Тактику врачебного диагноза определяет следующая схематическая последовательность решения основных вопросов: коронарная (ангинозная) ли природа болей? имеются ли признаки предынфарктной стенокардии? не связано ли настоящее обострение в течении ишемической болезни сердца с влиянием внесердечных (сопутствующих) заболеваний? Лишь убедительно аргументированный отрицательный ответ на первый. из трех вопросов дает право на поиск другой причины (источника) болей: обнаружение у больного другой болезни в качестве источника его болевых ощущений не может исключить наличия у него одновременно и приступов грудной жабы как проявления ишемической болезни сердца. О болях в области сердца нестенокардитического характера.

Осложнений собственно стенокардии не наблюдается, если она не становится выражением прогрессирования кардиосклероза и если она не оказывается первым проявлением развивающегося инфаркта миокарда. Поэтому приступ стенокардии, затянувшийся на 20- 30 мин, а также предынфарктная стенокардия требуют электрокардиографического обследования в ближайшие часы (сутки) и определения наличия реактивных сдвигов крови, температуры тела.

Лечение стенокардии. Купирование приступа: спокойное, предпочтительно сидячее, положение больного; нитроглицерин под (или на) язык (1 таблетка или 1 ~2 капли 1 % раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола), новторвый прием препарата при отсутствии эффекта через 2-3 мин; корвалол (валокордин) 30-40 капель внутрь с седативной целью; артериальная гипертензия во время приступане требует экстренных лекарственных мер, так как снижение АД наступает спонтанно у большинства больных; если нитроглицерин плохо переносится (распирающая головная боль), то назначают смесь из 9 частей 3 % ментолового спирта и 1 части 1 % раствора нитроглицерина по 3 — 5 капель на сахаре на прием.

Общие принципы лечения стенокардии: внушение больному необходимости избегать нагрузок, приводяших к приступу, пользоваться нитроглицерином без опасений, принимать его «профилактически» в предвидении напряжения, чреватого приступом; устранение эмоционального напряжения, в том числе вызванного страхом, тревогой в связи с болезнью (психотерапевтические воздействия, назначение транквилизаторов; лечение сопутствующих заболеваний, особенно органов пищеварения; мерыпрофилактики атеросклероза; сохранение и постепенное расширение пределов физической активности (с учетом возможностей больного).

Особенности лечения различных вариантов стенокардии: редкие приступы стенокардии, в том числе и стабильной, в межприступные периоды не требуют, как правило,
дополнения к общим принципам лечебных мер; при нестабильной стенокардии необходим систематический прием внутрь нитратов пролонгированного действия: эринита (нитропентона) или нитросорбида (ригедала) по 1 таблетке ч~рез каждые 4-0 ч либо сустакмите по 1 таблетке 2 раза в день в продолжение недель (и месяцев) и одновременно анаприлин (обзидан) 10-20 мг 2-3 (до 4) раза в день, увеличивая при надобности суточную дозу до 120 мг, если не возникает брадикардии (60 в минуту и ниже) и артериальной гипотензии (при брадикардии сочетают с 1 % раствором атропина по 8-10 капель внутрь 2-3 раза в день, особенно на ночь); с седативной целью — корвалол (валокордин) по 30- 40 капель на прием, диазепам (седуксен) по 2,5- 5 мг (1/2 — 1 таблетка) 2- 3 раза в день; проводят также лечение сопутствующих заболеваний, особенно гипертонической болезни, заболеваний органов пищеварения; режим больного ограничивают, вплоть до полупостельного (в зависимости от частоты и тяжести приступов), диета с ограничением объема и калорийности пищи, а также с учетом сопутствующих заболеваний; применение других так называемых коронарорасширяющих препаратов мало оправдано при стенокардии.

При предынфарктной стенокардии абсолютно необходим физический и эмоциональный покой, постельный режим, ограничение объема пищи в пределах диеты N2 10, анаприлин внутрь от 20 до 40 мг 3 — 4 раза в день; показана госпитализация больного, особенно при рецидивирующих приступах (предпочтительно в палату интенсивного наблюдения кардиологического отделения).

Прогноз при отсутствии осложнений сравнительно благоприятный. Трудоспособность сохраняется, но с ограничением работ, требующих значительных физических усилий.