Прививка от клеща
Вызов врача
Сиделки на дому
Анализы на дому
Скорая помощь
УЗИ, рентген
Госпитализация
Вакцинация
Семейный врач
О Компании
Справочник
Первая помощь


СПРАВОЧНИК ПО БОЛЕЗНЯМ

лейкоз


лечение лейкоза и симптомы

   Лейкоз - термин, объединяющий многочисленные опухоли кроветворной системы, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг. Разделение лейкозов на 2 основные группы - острые и хронические - определяется строением опухолевых клеток: к острым отнесены лейкозы, клеточный субстрат которых представлен бластами, а к хроническим - те лейкозы, где основная масса опухолевых клеток дифференцирована и СОСТОИ: в основном из зрелых элементов. Продолжительность заболевания не определяет отнесения того или иного лейкоза к группе острых или хронических:

   Э т и о л о г и я, п а т о г е н е з. Причиной возникновения острых лейкозов и хронического миелолейкоза человека могут быть нарушения состава и структуры хромосомного аппарата, как наследственно обусловленные, так и приобретенные под влиянием некоторых мутагенных факторов. Одним из них является ионизирующая радиация. Локальное фракционированное рентгеновское облучение позвоночника по поводу спонди- леза в суммарной дозе 2250 рад повышает риск заболеть острым лейкозом 150 раз. Причиной развития лейкозов является также действие химических мутагенов. Доказано учащение острых лейкозов среди лиц, подвергшихся воздействию бензола, а также среди больных, длительно получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкеран, сарколизин и др.); частота острых лейкозов среди этого контингента больных повышается в сотни раз. К настоящему времени накопились факты возникновения острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни и других лейкозов лимфатической природы. Показана предрас- полагающая к лейкозам роль наследственных дефектов в миелоидной и лимфатической ткани. Описаны наблюдения доминантного и рецессивного наследования хроническоголимфолейкоза, отмечена низкая заболеваемость этим лейкозом в некоторых этниче- ских группах и повышенная - в других. Чаще в этих случаях наследуется не сам лейкоз, а повышенная изменчивость - нестабильность хромосом, предрасполагающая родоначальные миелоидные и лимфатические клетки к лейкозной трансформации. Применение хромосомного анализа позволило установить, что при любом лейкозе происходит расселение по организму клона опухолевых лейкозных клеток - потомков одной первоначально мутировавшей клетки. Нестабильность генотипа злокачественных клеток при лейкозах обусловливает появление в первоначальном опухолевом клоне новых клонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечебных средств «отбираются» наиболее автономные клоны. Этим феноменом объясняются прогредиентность течения лейкозов, их уход из-под контроля цитостатиков.

   Острый лейкоз. По морфологическим (цитохимическим) критериям выделяют 10 основных форм острых лейкозов: лимфобластную, миелобластную, промиелоцитарную, миеломонобластную, монобластную, мегакариобластную, эритромиелоз, плазмобластную. недифференцируемую, малопроцентный острый лейкоз. Для всех острых лейкозов характерны нарастающая «беспричинная» слабость; недомогание, иногда одышка, головокружение, обусловленные анемией. Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки в развернутой стадии встречается не при всех формах острых лейкозов, но может развиваться независимо от формы острого лейкоза в терминальной стадии. Болезненность костей при поколачивании, зависящая от инфильтрации тканей лейкозными клетками, свидетельствует о нарастании процесса. Нередок геморрагический синдром, обусловленный прежде всего тромбоцитопенией: кровоточивость слизистых оболочек, петехиальная сыпь на коже, особенно голеней. В легких, миокарде и других тканях и органах могут появляться лейкозные бластные инфильтраты.
Диагностика острых лейкозов строится на данных цитологического исследования крови и костного мозга, обнаруживающих высокий про цент бластных клеток. На ранних этапах их в крови может не быть, часто выражена цитопения; для постановки диагноза необходима пункция костного мозга, которую при необходимости можно делать амбулаторно. В костиом мозге отмечается высокое (десятки процентов) содержание бластов при всех острых лейкозах, за исключением острого малопроцентного лейкоза, при котором в течение многих месяцев в крови и костном мозге процент бластных клеток может быть менее 15-20; причем в костном мозге при этой форме; как правило, процент бластов меньше, чем в крови.
Форма острого лейкоза устанавливается с помощью гистохимических методов. Наиболее частая форма острого лейкоза у взрослых - миелобластный и миеломонобластный лейкозы. В начале заболевания при этих формах печень и селезенка обычно нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены, вместе с тем нередки глубокая гранулоцитопения, анемия, тромбоцнтопения. Бластные клетки имеют структурвые ядра с нежной сетыохроматина, нередко несколько мелких нуклеол; цитоплазма бластных клеток содержит азурофильную зернистость или тельца Ауэра, которые дают положительную реакцию на пероксидазу и липиды. При миеломонобластном лейкозе в цитоплазме выявляются не только эти вещества, но и альфа-нафтилэстераза, характерная для элементов моноцитарного ряда, которая подавляется фторидом натрия. Острый лимфобластный лейкоз чаще встречается у детей. Как правило, с самого начала протекает с лимфаденопатией, увеличением селезенки, оссалгиями. В крови вначале может отмечаться лишь умеренная нормохромная анемия. Бластные клетки имеют округлое ядро с нежной сетью хроматина и 1- 2 нуклеолами. беззернистую УЗКУЮ цитоплазму. При ШИК-реакции в цитоплазме выявляются глыбки гликогена. сосредоточенные в виде ожерелья вокруг ядра. Следует подчеркнуть. что при выполнении программы лечения (см. ниже) выздоравливают до 50 ~~ детей. Под выздоровлением в данном случае понимают длительность ремиссии 5 лет и более. Острый промиелоцитарный лейкоз довольно редок и до последнего времени характеризовался быстротой течения. Ему присущи выраженная кровоточивость и гипофибриногенемия. Лимфатические узлы, печень и селезенка обычно не увеличены. В гемограмме анемия, выраженная тромбоцитопения, в костном мозге большой процент атипических бластов. Бластные клетки различной величины и формы имеют цитоплазму. густо заполненную в одних клетках крупной фиолетово-бурой зернистостью, располагающейся и на ядре, в других - мелкой обильной азурофильной зернистостью; нередки тельца Ауэра. Зернистость содержит кислые сульфатированные мукополисахариды. Ядра этих лейкозных клеток в крови нередко имеют двудольчатую форму, еще чаще их бывает трудно различить из-за обилия зернистости в цитоплазме. Непосредственной причиной смерти больного острым промиелоцитарным лейкозом чаще всего бывает кровоизлияние в мозг.
Острый монобластный лейкоз относительно редок. Типичное начало этой формы мало отличается от миелобластной, Частый симптом - гиперплазия слизистой оболочки десен из-за лейкемических пролифератов в них. В крови вначале может быть относительно сохранен гранулоцитарный росток, много зрелых в большей или меньшей степени уродливых моноцитов. Бластные клетки имеют бобовидное структурное ядро с несколькими нуклеолами и серовато-голубую цитоплазму, иногда со скудной азурофильной зернистостью. Цитохимически выявляется положительная реакция на альфа-нафтилэстеразу, подавляемая фторидом натрия, слабоположительная реакция на пероксидазу и липиды. В сыворотке крови и моче этих больных высок уровень лизоцима.
Острый плазмобластный лейкоз характеризуется появлением в костном мозге и крови плазмобластов и плазмоцитов с чертами клеточного атиm:зма; наряду с ними немало недифференцируемых бластов. Характерные цитохимические признаки этой формы острого лейкоза неизвестны; ее особенностью является обнаружение парапротеина в сыворотке. Нередко выражены экстрамедуллярные лейкемические очаги - увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, лейкемиды в коже, яичках. Острый мегакариобластный лейкоз очень редок, для него характерно присутствие в костном мозге и крови мегакариобластов - клеток с бластным, но гиперхромным ядром, узкой цитоплазмой с нитевидными BbIpocT•al'vY'!, а также недифференцированных бластов. Нередко в крови и костном мозге встречаются уродливые мегакариоциты и осколки их ядер. Характерен тромбоцитоз (более 100 •104 в ] мкл).
Острый эритромиелоз встречается сравнительно редко. Заболевание характеризуется гиперплазией клеток красного ряда без признаков резкого гемолиза. Клинические симптомы: прогрессирование нормо- или гиперхромной анемии без ретикулоцитоза (обычно до 2 %), нерезкая иктеричность из-за распада эритрокариоцитов, нарастающие лейкопения и тромбоцитопения. В костном мозге повышено содержание клеток красного ряда с наличием многоядерных эритробластов инедифференцированных бластных клеток. В отличие от других форм острого лейкоза опухолевые клетки красного ряда нередко дифференцируются до стадии оксифильного нормоцита или до эритроцита.
Острый эритромиелоз часто трансформируется в острый миелобластный, реже в миеломонобластный лейкоз.
Нейролейкемия является одним из частых осложнений острого лейкоза, реже хронического миелопейкоза. Нейролейкемия - это лейкемическое поражение (инфильтрация) нервной системы. Особенно часто это осложнение возникает при остром лимфобластном лейкозе детей, реже - при других формах острого лейкоза. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга. Клиника нейролейкемии складывается из менингеального и гипертензионного синдромов. Отмечают стойкую головную боль, повторную рвоту, вялость, раздражительность. Выявляют отек дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов и менннгеальные знаки. В спинномозговой жидкости высокий бластный цитоз. Обнаружение высокого цитоза и бластных клеток в спинномозговой жидкости - более ранннй признак нейролейкемии, чем описанная клиническая картина.

   Лечение лейкоза. При остром лейкозе больным показана срочная госпитализация. В отдельных случаях при точном диагнозе возможно цитостатическое леченне в амбулаторных условиях. При острых лейкозах применяют патогенетическое лечение для достижения ре1о1ШССИИ с помощью комбинированного введения цитостатических препаратов с целью ликвидации всех явных и предполагаемых лейкемических очагов, при этом возможна выраженная депрессия кроветворения. Ремиссией при остром лейкозе называют состояние, при котором в крови уровень тромбоцитов выше 10•104 В 1 мкл, лейкоцитов - выше 3 •103 в I мкл, В костном мозге бластов менее 5 %, а лимфоидных клеток менее 30 %, нет внекостномозговых лейкемических пролифератов. При остром лимфобластном лейкозе детей обязательным критерием полноты ремиссии является нормальный состав спинномозговой жидкости. При остром лимфобластном лейкозе у детей наиболее эффективна для достижения ремиссии комбинация винкристина, назначаемого в дозе 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) 1 раз в неделю в/в, и преднизолона, который дают ежедневно в таблетках в дозе 40 Ivfr/M2. С помошью этой терапии ремиссия достигается примерно зу 95 % детей за 4-6 нед. Уже в период достижения ремиссии начинается профилактика нейролейкемии: первую спинномозговую пункцию следует делать на следуюший день после установления диагноза острого лимфобластного лейкоэа и при этом вводить интралюмбально метотрексат (аметоптерин) в дозе 12,5 мг/м>, Спинномозговые пункции с введением мето- трексатав указанной дозе повторяют каждые 2 нед до получения ремиссии. Сразу по достижении ремиссии проводят специальный профилактический курс, включающий облучение головы в дозе 2400 рад с двух латеральных полей с захватом 1 и II шейных позвонков, но с зашитой глаз, рта, всей области лицевого скелета, и одновременное' 5-кратное (за 3 нед облучения) интралюмбальное введение метотрексата в той же дозе (12,5 мг/м2). В случае диагностирования нейролейкемии во время люмбальной пункции профилактическое облучение головы отменяется, про водится терапия нейролейкемии с помощью интралюмбального введения двух цитостатических препаратов: метотрексага в дозе 10 мг/м2 и цитозара, который начинают вводить с дозы 5 мг/м? и постепенно повышают дозу до 30 мг/м2.
В период ремиссии острого лимфобластного лейкоза детей проводится непрерывная цитостатическая терапия или тремя цитостатическими препаратами [6-меркаптопурин (50 мг/м2 в день) ежедневно, циклофосфан (200 мг/м2 1 раз в неделю), метотрексат (20 мг/м2 1 раз в неделю)] или по определенным программам, включающим большее число цитостатических препаратов; лечение продолжается 31/0-5 лет. При остром миелобластном лейкозе и других формах лейкозов в известной мере эффективной и легко переносимой является цитостатическая комбинация ВАМП- 8-дневный курс (метотрексат - 20 мг/м2 в/в В l-й и 4-й дни курса, винкристин - 2 мг на 2-й день курса в/в, 6-меркаптопурин - 60 мг/м2 ежедневно с 1-го по 8-й день, преднизолон - 40 мг/м2 ежедневно с 1-го по 8-й день в таблетках). Повторяют курс через 9 дней перерыва. Применяют и другие комбинации цитостатиков, в которые входят цитозар и рубомицин, цитозар, циклофосфан, винкристин и преднизолон (СОАР) и др.
При остром промиелоцитарном лейкозе наиболее эффективны комбинации, включающие рубомиции и преднизолон, цитозар и рубомицин. Развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания при этой форме острого лейкоза делает необходимым применение таких подавляющих его средств, как контри кал (100000 ЕД и более в сутки) и гепарин [(5-10)'103 ЕД в сутки].
В период миелодепрессии важнейшими элементами поддерживающей терапии являются, с одной стороны, купирование тромбоцитопенической кровоточивости с помощью переливания тромбоцитной массы, 3-4 дозы 2 раза в неделю (готовится от одного донора), с другой стороны, с помощью подавления инфекционных очагов антибиотикотерапией.
С целью профилактики инфекционных осложнений больного острым лейкозом, у которого уровень лейкоцитов в крови меньше 1000 клеток в 1 мкл, следует помещать в асептическую палату. Воздух в такой палате в течение 16 ч облучают ультрафиолетовыми лампами, медицинский персонал при входе в палату надевает стерильные бахилы, шапочку, маску, обрабатывает руки раствором хлорамина.
В период ремиссии при всех формах острого лейкоза, исключая острый лимфобластный лейкоз детей, о котором говорилось особо,' амбулаторно проводится курсовая цитостатическая терапия, преимущественно теми комбинациями цитостатических препаратов, с помощью которых была достигнута ремиссия. Комбинации препаратов можно чередовать, изменять, если не удается полностью контролировать процесс.

   Хронический лейкоз, Чаще встречаются лимфолейкоз, миелопейкоз, миеломная 60- лезнь.эритремия, реже наблюдаются хронический сублейкемический миелоз (остеомиелосклероз, миелофиброз), хронический моноцитарный лейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема.
При хроническом миелолейкозе опухолевым процессом поражается как гранулоци- тарный росток костного мозга, так и тромбоцитарный и эригроцитарный ростки. Родоначальница опухоли - клетка-предшественница миелопоэза. Процесс может распространяться на печень, селезенку, а в терминальной стадии пораженной может оказаться любая ткань. В клиническом течении хронического миелолейкоза выделяют развернутую и терминальную стадии. В начале развернутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезенка, состав периферической крови изменен. В этой стадии диагноз можно установить путем анализа «немотивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промиелоцитов, обнаружения повышенного соотношения лейко/эритро в костном мозге и «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью. Развернутая стадия может продолжаться в среднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остается удовлетворительным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении и лечении. В терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: высокая лихорадка, быстро прогрессирующее истощение, боли в костях, резкая слабость, увеличение лимфатических узлов, быстрое увеличение селезенки. Характерными для этой стадии являются появление и быстрое нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения: анемии, тромбо- цитопении, осложняющейся геморрагическим синдромом, гранулоцитопении, оспожняющейся инфекцией, некрозами слизистых оболочек, возможными в любом участке желудочно-кишечного тракта. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз - увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала чаще миелобластов, затем недифференцируемых бластов). Кариологически в терминальной стадии более чем в 80 % случаев определяется появление анеуплоидных клонов клеток - кроветворных клеток, содержащих ненормальное число хромосом. Длительность жизни больных в этой стадии чаще не превышает 6 - 12 мес..    Лечение хронического миелолейкоза проводят с момента установления диагноза. В развернутой стадии эффективна терапия миелосаном, назначаемым в дозе 2-6 мт в сутки в зависимости от числа лейкоцитов в крови. Лечение проводят амбулаторно. При неэффективности миелосана назначают миелобромол. При значительной спленомегалии может быть проведено облучение селезенки. При переходе процесса в терминальную стадию используют комбинации цитостатических препаратов, применяемых обычно для лечения острых лейкозов: винкристин и преднизолон, ВАМП, цитозар и рубомицин. В начале терминальной стадии нередко эффективен миелобромол. Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной системы; основу опухоли составляют морфологически зрелые лимфоциты. Начало болезни нередко определить не удается: среди полного здоровья и отсутствия у больного каких бы то ни было неприятных субъективных ощущений в крови обнаруживается небольшой, но постепенно нарастающий лимфоцитоз. На ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным. Характерный признак болезни ~ увеличение лимфатических узлов. Иногда их увеличение обнаруживают одновременно с изменениями в крови, иногда оно появляется позже. Увеличение селезенки - частый симптом; реже увеличивается печень. В крови наряду с увеличением лимфоцитов, присутствием единичных пролимфоцитов и иногда редких лимфобластов часто можно отметить характерные для хронического лимфолейкоза так называемые тени Гумпрехта - разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. В развернутой стадии болезни содержание нейтрофилов, тромбоцитов' и эритроцитов многие годы может оставаться на нормальном уровне. В костном мозге при хроническом лимфолейкозе находят высокий про цент лимфоцитов.
Развитие заболевания нередко сопровождается снижением общего уровня гамма- глобулинов. Угнетение гуморального иммунитета проявляется частыми инфекционными осложнениями, в особенности пневмониями. Другое нередкое осложнение - цитопении, чаще анемии и тромбоцитопении. Это осложнение может быть связано с появлением аутоантител против эритроцитов и тромбоцитов или против эритрокариоцитов и мегакариоцитов. Но это не единственный механизм цитопении при хроническом лимфопейкозе; возможно подавляющее действие лимфоцитов (в частности, Т-лимфоцитов) на клетки-предшественники эритропоэза или тромбоцитопоэза.
Терминальная стадия хронического лимфолейкоза, проявляющаяся саркомным ростом или бластным кризом, наблюдается нечасто, особенно редок бластный криз. Развитие лимфосаркомы может сопровождаться сменой лимфоцитоза в крови нейтрофилезом.

   Особую форму хронического лимфолейкоза представляет волосато - клеточный лейкоз, при котором лимфоциты имеют гомогенное ядро, напоминающее ядро бласта, ворсинчатые выросты цитоплазмы. Цитоплазма этих клеток содержит много кислой фосфатазы, устойчивой к действию тартариковой кислоты. Клиническая картина волосато-клеточного лейкоза характеризуется увеличением селезенки инезначительным увеличением периферических лимфатических узлов и выраженной цитопенией.
Отдельную форму представляет собой хронический лимфолейкоз с поражением кожи - форма Сезар и. Процесс начинается нередко с поражения кожи, кожного зуда, с появления локальных лимфатических инфильтратов под эпидермисом, которые затем могут стать тотальными. Постепенно нарастают лимфоцитоз и процент уродливых лимфоцитов в крови. Это обычно крупные клетки с изрезанными контурами ядра петлистой структуры, но клетки могут быть и небольшими с бобовидным ядром. Доказана принадлежность этих лимфоцитов к Т-клеткам. Лимфаденопатия может быть смешанной природы : одни лимфатические узлы оказываются увеличены реактивно вследствие инфекции в коже, другие - в связи с их лейкемической инфильтрацией. Селезенка может увеличиться в процессе болезни.

   Лечение хронического лимфолейкоза, проявляюшегося ростом лейкоцитоза, умеренной лимфаденопатией, начинают с применения хлорбутина. При значительных размерах лимфатических узлов используют циклофосфан. Стероидиую терапию назначают в случае появления аутоиммунных осложнений, геморрагического синдрома, а также неэффективности отдельных цитостатических препаратов (в последнем случае иногда комбинируют хлорбутин с преднизолоном или циклофосфан с преднизолоном). Длительное применение стероидов при хроническом лимфолейкозе противопоказано. В случае значительной плотности периферических лимфатических узлов, вовлечения в процесс лимфатических узлов брюшной полости с успехом используют комбинации цитостатических препаратов типа ВАМП или включающие циклофосфан, винкристин или винбластин и преднизолон (СОР или СУР). Облучают селезенку (в дозах 600-900 рад), лимфатические узлы, кожу. Одним из методов лечения аутоиммунной цитопении при хроническом лимфолейкозе является спленэктомия. Особое значение имеет лечение инфекционных осложнений. В последнее время стали применять лейкоферез для лечения лимфолейкоза с высоким лейкоцитозом и цитопенией. Больные хроническим лимфолейкозом многие годы сохраняют хорошее самочувствие и трудоспособность. Хронический моноцитарный лейкоз относится к редким формам лейкозов, характеризуется высоким моноцитозом в периферической крови (20-40 % при нормальном или несколько повышенном числе лейкоцитов). Наряду со зрелыми моноцитами в крови имеются единичные промоноциты. В костном мозге процент моноцитов повышен незначительно, но в трепанате наблюдается гиперплазия костномозговой ткани с диффуз.ным разрастанием моноцитарных элементов. В крови и моче больных отмечается высокое содержание лизоцима. В 50 % случаев пальпируется селезенка.
Длительное благополучное течение хронического моноцитарного лейкоза может смениться терминальной стадией процесса, имеющей те же особенности, что и терминальная стадия хронического миелолеЙкоза. В развернутой стадии процесс не требует специального печения, только при глубокой анемии необходимо периодическое переливание эритроцитной массы, которое можно проводить амбулаторно.

Аллерголог
Андролог
Венеролог
Гастроэнтеролог
Гематолог
Гинеколог
Дерматолог
Иммунолог
Кардиолог
Косметолог
ЛОР-врач
Нарколог
Невролог
Нейрохирург
Нефролог
Окулист
Онколог
Ортопед
Педиатор
Проктолог
Психиатр
Пульмонолог
Терапевт
Уролог
Хирург
Эндокринолог
Рейтинг@Mail.ru