Прививка от гриппа
Вызов врача
Сиделки на дому
Анализы на дому
Скорая помощь
Прививка от клеща
УЗИ, рентген
Госпитализация
Вакцинация
Семейный врач
О Компании
Справочник
Первая помощь
Отзывы о нас


СПРАВОЧНИК ПО БОЛЕЗНЯМ

пиелонефрит


лечение пиелонефрита и симптомы

   Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки. Пиелонефрит может быть одно- и двусторонним, первичным и вторичным, острым (серозный или гнойный), хроническим или рецидивирующим.
   Э т и о л о г и я, п а т о г е н е з. Чаще всего пиелонефрит вызывается кишечной эшерихией, энтерококком, протеем, стафилококками, стрептококками и др. У больных острым пиелонефритом и у 2/з больных хроническим пиелонефритом микрофлора бывает смешанной. Во "время лечения микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам меняются, что требует повторных посевов мочи для определения адекватных уроантисептиков. Необходимо помнить о роли протопластов и L-форм бактерий в возникновении рецидивов пиелонефрита. Если инфекция. в почке поддерживается протопластами, то посев мочи не позволяет их обнаружить. Развитие пиелонефрита в значительной степени зависит от общего состояния макроорганизма, снижения его иммунобиологической реактивности. Инфекция лроникает в почку, лоханку и ее чашечки гематогенным или лимфогенным путем, из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету - при наличии ретроградны.х рефлюксов. Важное значение в развитии пиелонефрита имеют стаз мочи, нарушение венозного и лимфатического оттока из почки. Пиелонефриту часто предшествует латентно протекающий интерстициальный нефрит. Острый nиелонефрит бывает интерстициальным серозным или гнойным. Апостематозный нефрит и карбункул почки - последующие стадии острого гнойного пиелонефрита.

   Симптомы пиелонефрита, т е ч е н и е. Начинается остро: появляются высокая (до 40 С) температура, озноб, проливной пот, боль в поясничной области; на стороне пораженной почки - напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность в костовертебральном углу; общее недомогание, жажда, дизурия или поллакиурия. -Присоединяющиеся головная боль, тошнота, рвота указывают на быстро нарастающую интоксикацию. Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз: анэозинофилия, пиурия с умеренной протеинурией и гематурией. Иногда при ухудшении состо'яния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что служит плохим прогностическим признаком. Симптом Пастернацкого, как правило, бывает положительным. При двустороннем остром пиелонефрите часто выявляются признаки почечной недостаточности. Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, некрозом почечных сосочков.

   Д и а г н о з. Важную роль в анамнезе играют указания на недавно перенесенный острый гнойный процесс или наличие хронических заболеваний (хрониосепсис, подострый септический эндокардит, гинекологические заболевания и др.). Характерно сочетание лихорадки с дизурией, болями в поясничной области, олигурией, пиурией, протеинурией, гематурией, бактериурией при высокой относительной плотности мочи. Следует помнить, что патологические элементы в моче могут наблюдаться при любом остром гнойном заболевании и что пиурия может иметь внепочечное происхождение (предстательная железа, нижние мочевые пути). На обзорной рентгенограмме - увеличение одной из почек в объеме, при экскреторной урографии - резкое ограничение подвижности пораженной почки' при дыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения. Сдавление чашечек и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек указывают на наличие карбункула.

   Лечение пиелонефрита. В остром периоде назначают стол NQ Тг; до 2 - 21/2 Л жидкости. Затем диету расширяют, увеличивая количество белков и жиров. При развитии метаболического ацидоза назначают внутрь или в/в 40-60 мл 2-3% раствора натрия гидрокарбоната. Для улучшения местного кровообращения, уменьшения болей назначают тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области). Если боли не стихают, то применяют спазмолигики (платифиллин, экстракт. белладонны, папаверин и др.).
Всеобщее признание получила антибактериальная терапия налидиксовой кислотой (невиграмон, неграм), курс лечения которой должен продолжаться не менее 7 дней (по 0,5-1 г 4 раза в день, производными нитрофурана (фурадонин по 0,15 г 3- 4 раза в день, курс лечения 5-8 дней), нитроксопином (5-НОК), назначаемым по 0,1 - 0,2 г 4 раза в день в течение 2 -: 3• нед. Применение этих препаратов должно быть поочередным. Нельзя одновременно назначать налидиксовую кислоту и нитрофураны, так как при этом уменьшается антибактериальный эффект. В течение первых 5- 6 дней, особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам, можно при менять гексаметилентетрамин (уротропин) внутрь по 0,5-1,0 г 3-4 раза в день или в/в 5-10 мл 40 % раствора.
Весьма эффективно сочетанное лечение антибиотиками и сульфаниламидами. Подбор антибиотиков осуществляется в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры. Назна чают препарагы группы пенициллина (бензилпенициллин по 1 000 000 - 2 000 000 ЕД в сутки, оксациллин - внутрь или в/м по 2 - 3 г в сутки, ампициллина тригидрат внутрь до 6-10 г в сутки, ампициллина натриевую соль в/м или в/в не менее 2-3 г в сутки и др.) или вместе со стрептомицином (0,25-0,5 г в/м 2 раза в сутки). Применяют также тетрациклины (тетрациклин - внутрь по 0,2-0,3 г 4-6 раз в сутки; его производные морфоциклин, метациклин и др.), антибиотики - макролиды (олететрин, тетраолеан внутрь по 0,25 г 4-6 раз в сутки), антибиотики, относящиеся к аминогликозидам (канамицин в/м по 0,5 г 2-3 раза в сутки, гентамицин в/м по 0,4 мr/KГ 2-3 раза в сутки), цефалоридин (цепорин) в/м или в/в по 1,5-2 г в сутки и другие. Следует помнить о необходимости смены антибиотиков каждые 5-7-10 дней и о применении их в умеренных дозах с осторожностью при функциональной недостаточности почек.
Из сульфаниламидных препаратов назначают уросульфан и этазол (по 1 г 6 раз в сутки), сульфаниламиды длительного действия (сульфапиридазин по 1- 2 г в первые сутки, затем по 1 г в течение 2 нед; сульфамонометоксин, сульфадиметоксин). У большинства больных уже через несколько дней исчезают изменения в моче, однако антибактериальная терапия должна продолжаться (обычно курс лечения занимает 4 нед). При неэффективности консервативной терапии (чаще при апостематозном нефрите и карбункуле почки) показано оперативное вмешательство.

   Хронический пиелонефрит может быть следствием неизпеченного острого пиелонефрита (чаще) или «первично-хроническим», т. е. может протекать без острых явлений с начала заболевания. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек. У 1/, больных при обследовании не удается выявить приэнаковпиепонефрита. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении болезни. В последние годы все чаще наблюдаются случаи комбинированного заболевания хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом.

   Симптомы , течение. Односторонний хронический пиелонефрит характеризуется тупой постоянной болью в поясничной области на стороне пораженной почки. Дизурические явления у большинства больных отсутствуют. В период обострения лишь у 20 % больных повышается температура. В осадке мочи определяется преобладание лейкоцитов над другими форменными элементами мочи. Однако по. мере сморщивания пиелонефритической почки выраженность мочевого синдрома уменьшается. Относительная плотность мочи сохраняется нормальной. Для диагностики существенное значение имеет обнаружение в моче активных лейкоцитов. При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогенального или преднизолонового теста (1 мл преднизолона, растворенного в 1 О мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят в/в в течение 5 мин; через 1; 2; 3 ч и через сутки мочу собирают для исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400000 лейкоцитов, значительная часть которых - активные. Обнаружение в моче клеток Штернгаймера - Мальбина свидетельствует только о наличии в мочевой системе воспалительного процесса, но не доказывает существования пиелонефрита. Одним из симптомов заболевания у большинства больных является бактериурия. Если число бактерий в 1 мл мочи превышает 100000, то необходимо определить их чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам, Гипертония - частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего. Функциональное состояние почек исследуют с помощью хромоцистоскопии, экскретной урографии, клирене-методов (например, определение коэффициента очищения эндогенного креатинина каждой почкой в отдельности), радиоизотопных методов (ренография с гиппураном, меченным .131I, сканирование почек). При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек, тогда как азотовыде лительная функция сохраняется на протяжении многих лет. Развивающийся вследствие нарушения функций канальцев ацидоз, а также почечные потери, кальция и фосфатов иногда при водят к вторичному паратиреоидизму с почечной остеодистрофией, При . инфузионной урографии вначале определяются снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. В последующем спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются. Инфузионная урография бывает информативной' только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В диагностически неясных случаях при бегают к биопсии почек, однако очаговые поражения почки при пиелонефрите даже при отрицательных данных биопсии еще не исключают текущего процесса. С развитием почечной недостаточности появляются бледность и сухость кожных покровов, тошнота и рвота, носовые кровотечения. Больные худеют, нарастает анемия. Из мочи исчезают патологические элементы. Осложнения пиелонефрита: нефролитиаз, пионефроз, некроз почечных сосочков.

   Д и а г н о з нередко представляет большие трудности. При дифференциальной диагностике с хроническим гломерулонефритом важное значение имеют характер мочевого синдрома (преобладание лейкоцитурии над гематурией, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгаймера - Мальбина, значительная бактериурия при пиелонефрите), данные экскреторной урографии, изотопной ренографии. Нефротический синдром свидетельствует о гломерулонефрите. При гипертонии следует проводить дифференциальную диагностику между пиелонефритом, гипертонической болезнью и вазоренальной гипертонией. Анамнез, свойственный пиелонефриту мочевой синдром, результаты рентгенологического и радиоизотопного исследований, выявляемая с помощью хромоцистоскопии асимметрия экскреции в подавляющем большинстве случаев позволяют распознать заболевание. Вопрос о возможности вазоренальной гипертонии решается с помощью внутривенной урографии, радиоизотопной ренографии и аортоартериографии.

   Лечение хронического пиелонефрита должно проводиться длительно (годами). Начинать лечение следует с назначения нитрофуранов (фурадонин, фурадантин и др.), налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), 5-НОК, сульфаниламилов- (уросульфан, этазол и др.), попеременно чередуя их. Одновременно целесообразно проводить лечение клюквенным экстрактом. При неэффективности этих препаратов, обострениях болезни при меняют антибиотики широкого спектра действия. Назначению антибиотика каждый раз должно предшествовать определение чувствительности к нему микрофлоры. Боль- шинству больных достаточны ежемесячные 10-дневные курсы лечения. Однако у части больных при такой терапевтической тактике из мочи продолжает высеиваться вирулентная микрофлора. В 'таких случаях рекомендуется длительная непрерывная антибиотикотерапия со сменой препаратов каждые 5-7 дней.
При развитии почечной недостаточности эффективность противовоспалительной терапии снижается (из-за снижения концентрации антибактериальных препаразов в моче). При содержании в сыворотке крови остаточного азота более 0,7 г/л терапевтически действенной концентрации в моче антибактериальных препаратов достичь практически не удается. С целью повышения диуреза (при отсутствии почечной недостаточности) показано курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске.

Аллерголог
Андролог
Венеролог
Гастроэнтеролог
Гематолог
Гинеколог
Дерматолог
Иммунолог
Кардиолог
Косметолог
ЛОР-врач
Нарколог
Невролог
Нейрохирург
Нефролог
Окулист
Онколог
Ортопед
Педиатр
Проктолог
Психиатр
Пульмонолог
Стоматолог
Терапевт
Травмотолог
Уролог
Хирург
Эндокринолог
Рейтинг@Mail.ru