Атеросклероз — наиболее распространенное хроническое заболевание, поражающее артерии эластического (аорта, ветви ее дуги) и мышечно-эластического (артерии сердца, головного мозга и .др.) типа, с формированием одиночных или множественных очагов липидных, главным образом холестериновых, отложений — атероматозных бляшек — во внутренней оболочке артерий. Последующее разрастание в ней соединительной ткани (склероз) и кальциноз-стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующим деформациии сужению его просвета вплоть до полного запустевания (облитерации) артерии и тем самым вызывают хроническую, медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа, питаемого через пораженную артерию. Кроме того, возможна острая закупорка (окклюзия) просвета артерии либо тромбом, либо (значительно реже) содержимым распавшейся атероматозной бляшки, либо и тем и другим одновременно, что ведет к образованию очагов некроза (инфаркт) или гангрены в питаемом артерией органе (части тела). Атеросклероз встречается у лиц старше 20 лет, но с нанбольшей частотой у мужчин в возрасте 50-60 лет и у женщин старше 60 лет.
Патогенез сложен и не вполне расшифрован. Играют роль патологические особенности метаболизма и транспорта жиров и жиробелковых комплексов, с одной стороны, и нарушения функциональной и структурной сохранности внутренней оболочки артерий — с другой. Предрасположенность к атеросклерозу часто наследственно обусловлена; реализации заболевания способствуют факторы риска: повторяющиеся
психоэмоциональные напряжения, которые «включают» нейрогуморальные механизмы, влияющие на состояние стенки артерий; артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемии различного генеза; элиментарное ожирение; сниженная физическая активностъ; курение.
Симптомы атеросклероза, течение. Клиническая картина варьирует в зависимости от преимущественной локализации и распространенности процесса, но всегда (за исключением атеросклероза аорты) определяется проявлениями и последствиями ишемии ткани или органа, зависящими как от степени сужения просвета магистральных артерий, так и от развития колпатералей. Поскольку симптомы, патогномоничные для самого атеросклероза, неизвестны, диагноз обосновывается признаками поражения отдельных сосудистых областей или артерий. Наиболее доказательное проявление атеросклероза — трансмуральный инфаркт миокарда. Диагноз весьма вероятен также при сочетании признаков стеноза каких-либо магистральных артерий и артерий сердца, но без поражения почек; при наличии предшествующей гипертонической болезни; у лиц зрелого возраста, которые выглядят значительно старше своих лет; в случаях отягощенной атеросклерозом и гипертонической болезнью наследственности. Следует также учитывать наличие факторов риска.
Лечение артеросклероза. Главные цели — предупредить прогрессирование процесса (вторичная
профилактика) и стимулировать развитие путей окольного притока крови. Основные принципы лечения:
1. Регулярная мышечная деятельность (в любых формах), соразмеренная возрасту и физическим возможностям больного; дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна), указывает врач.
2. Рациональное питание с равным содержанием жиров животного и растительного происхождения, обогащенное витаминами и исключающее
прибавку массы тела.
3. При избыточной массе тела — настойчивое ее снижение до оптимального уровня (ограничение калорийности пищи и т. д.).
4. Контроль регулярности стула; полезны периодические приемы солевого слабительного с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью.
5. Систематическая терапия сопутствующих болезней, в особенности артериальной гипертензии, сахарного диабета; следует, однако, избегать резкого снижения уровня сахара в крови и АД ввиду опасности падения притока крови по стенозированным артериям.
6. Медикаментозная терапия (играет второстепенную роль): клофибрейт (мисклерон, атромидин, липомид)
по 0,5-0,75 г 3 раза в день внутрь после еды, месячными курсами с месячным перерывом, всего 4-6 курсов; диоспонин по 0,1 г 2 раза в день (после еды) в течение 10 дней, затем делают перерыв на 4-5 дней; курс лечения- 3-6 мес. Прогноз неопределенный. Трудоспособность определяется функциональной сохранностью органов и систем, пораженных осложнениями атеросклероза.
Клинические особенности преимущественного атеросклероза аорты следующие: постепенно нарастающие артериальная гипертензия, короткий систолический (не ромбовидный на ФКГ) шум и акцент II тона в пятой точке и над аортой, над ее бифуркацией и подвздошными артериями; признаки умеренной гипертрофии левого желудочка сердца на ЭКГ при отсутствии диастолической гипертензии в анамнезе; повышение скорости распространения пульсовой волны на тахоосциллограмме; линейные кальцинаты в стенках дуги и брюшного отдела аорты на рентгенограммах (в боковой проекции) — наиболее доказательный, хотя и поздний диагностический признак.
Осложнение атеросклероза аорты — тромбоз области бифуркации с нарушением кровоснабжения нижних конечностей (синдром Лериша): острая боль, нарушение чувствительности и движений, похолодание и побледнение покровов, вплоть до гангрены; лечение хирургическое, менее эффективна и не всегда допустима тромболитическая терапия. Другое осложнение, непосредственно угрожающее жизни, — расслаивающая гематома аорты: приступ продолжительной, мучительной боли в шейно-грудной или
брюшной области (чаще сзади), возможны коллапс, симптомы острой кровопотери; характерно отсутствие на ЭКГ при знаков инфаркта миокарда; при определенной локализации разрыва отслаивающаяся интима аорты нередко обтурирует устья ее ветвей, вызывая симптомы ишемического инсульта, асимметрию полноты пульса и уровня АД на руках, либо резкую артериальную гипертензию (нефрогенную), либо окклюзию подвздошных артерий. Аневризма аорты, как и расслаивающая гематома, чревата внезапным разрывом аорты со смертельным кровотечением либо в грудную (чаще плевральную) полость, либо в забрюшинное пространство (изредка в двенадцатиперстную кишку). Аневризма грудного отдела аорты нередко сопровождается грубым систолическим шумом, дисфагией, охриплостью голоса (сдавление возвратного нерва с парезом голосовой складки гортани), пальпаторно ощутимым и синхронным пульсу подергиванием щитовидных хрящей вниз (симптом Оливера — Кардарелли); распознается при многоосевой рентгенографии; аневризма брюшного отдела (более частая локализация) распознается глубокой пальпацией, иногда — рентгенологически; течение чаще малосимптомное. Атеросклероз аорты дифференцируют с неспецифическими и специфическими (сифилитический, бактериальный септический) аортитами. Больных аневризмой направляют в специализированные учреждения для обследования и решения вопроса о возможности реконструктивной операции.
При атеросклерозе ветвей дуги аорты отмечаются симптомы хронической (а при тромботической окклюзии — острой) недостаточности кровоснабжения головного мозга, верхних конечностей; возможна реконструктивная операция.
Атеросклероз брыжеечных артерий про является двумя главными синдромами: брюшной жабой и тромбозом артериальных (часто и венозных) ветвей с инфарктом стенки кишки и брыжейки. Брюшная жаба — приступ коликоподобных болей в животе — возникает вскоре после еды, часто облегчается нитроглицерином, нередки рвота и вздутие кишечника; диагноз затруднителен (редкость синдрома, отсутствие отличительных признаков), высокоответствен в связи с опасностью несвоевременного распознавания острых абдоминальных болезней и требует продолжительного (месяцы!) наблюдения,
чтобы исключить последние ; лечение — дробный прием пищи, нитроглицерин, папаверин 0,04-0,06 г 3-4 раза в день перед едой, панкреатин (1-1,5 г) или панзинорм (1-2 таблетки) после еды.
При атеросклерозе почечных артерий наблюдается хроническая ишемия почки, часто с реноваскулярной артериальной гипертензией, с исходом в артериосклеротический нефросклероз и хроническую почечную недостаточность. Окончательный диагноз устанавливается в специализированных нефрологических или ангиохирургических учреждениях; при невозможности хирургического лечения проводят гипотензивную терапию. Тромбоз почечной артерии ~ острый синдром с внезапной болью, болезненностью при ощупывнии И сотрясении поясничной области на стороне тромбоза, острой почечной недостаточностью (олигоанурия) и, как правило, высокой артериальной гипертензией; диагностическое обследование и лечение проводятся в тех же специализированных учреждениях.