Пневмония (пневмонии) — острые или хронические заболевания, характеризующиеся воспалением паренхимы и (или) интерстициальной ткани легких. Большинство острых пневмоний являются паренхиматозными или преимущественно паренхиматозными и делятся на крупозные (долевые) и очаговые (дольковые). Спорно выделение острой интерстициальной пневмонии. Хронические пневмонии, напротив, в большей мере связаны с поражением интерстициальной ткани легких и лишь в период обострения распространяются на паренхиму легкого.
Этиология, патогенез. Полиэтиологические заболевания, возникающие вследствие воздействия на легочную ткань различных бактерий (пневмо-, стафилои стрептококки, клебсиелла пневмонии, палочка инфлюэнцы, иногда кишечная палочка, протей и синегнойная палочка, возбудитель Ку-лихорадки — риккетсия Бернета) и их токсинов, некоторых вирусов, микоплазмы пневмонии, грибов. В возникновении острых пневмоний важную роль играют вирусно-бактериальные ассоциации. Химические и физические агенты — воздействие на легкие химических веществ (бензин и др.), термических факторов (охлаждение или ожог), радиоактивного излучения — как этиологические факторы обычно сочетаются с инфекционными. Пневмонии могут быть следствием аллергических реакций в легких или про явлением системного заболевания (интерстициальные пневмонии при коллагенозах).
Возбудители проникают в легочную ткань бронхогенным, гематогенным и лимфогенным путями, как правило, из верхних дыхательных путей, обычно при наличии в них острых или хронических очагов инфекции и из инфекционных очагов в бронхах (хронический бронхит, бронхоэктазы). Важную роль в патогенезе играют нарушения разнообразных защитных механизмов бронхолегочной системы и состояния гуморального и тканевого иммунитета организма. Выживаемость бактерий в легких, их размножение И распространение по альвеолам в значительной мере зависят от их аспирации со слизью из верхних дыхательных путей и бронхов (чему благоприятствует охлаждение), от избыточного образования отечной жидкости, охватывающей при крупозной (пневмококковой) пневмонии целую долю или несколько долей легких. Одновременно возможно иммунологическое повреждение и воспаление легочной. ткани вследствие реакций на антигенный материал микроорганизмов и другие аллергены. Вирусная инфекция, сама по себе вызывая воспаление верхних дыхательных путей и бронхов, а в части случаев — и пневмонию, еще чаще благоприятствует активации бактериальной инфекции и возникновению бактериальных очаговых или долевых пневмоний. Появлению бактериальных пневмоний обычно в конце 1-й или начале 2-й недели респираторного вирусного заболевания соответствует значительное
снижение к этому времени бактерицидной активности альвеолярно-макрофагальной системы легких. Хроническая пневмония возникает как следствие не разрешившейся острой пневмонии в результате замедления и прекращения резорбции экссудата в альвеолах и формирования пневмосклероза, воспалительно-клеточных изменений в интерстициальной ткани, нередко иммунологического характера (лимфоцитарная и плазмоцитоклеточная инфильтрация). Затяжному течению острых пневмоний, их переходу в хронические способствуют иммунологические нарушения под воздействием повторной респираторной вирусной инфекции, хронической инфекции верхних дыхательных путей (хронические тонзиллиты, синуиты и др.) И бронхов, под влиянием метаболических нарушений при хроническом алкоголизме, сахарном диабете и др.
Симптомы пневмонии и течение зависят от этиологии (обычно вида возбудителя), характера и фазы течения, морфологического субстрата болезни и его распространенности в легких, а также осложнений (легочное нагноение, плеврит и др.). К рупоз н а я (пневмококковая) пневмония обычно начинается остро, нередко после охлаждения: больной испытывает потрясающий озноб, температура тела повышается до 39 — 40 ос, реже до 38 или 41 ос, беспокоят боли при дыхании на стороне пораженного легкого; они усиливаются при кашле, вначале сухом, позже с «ржавой» или гнойной вязкой мокротой с примесью крови. Аналогичное или не столь бурное начало болезни возможно в исходе острого респираторного заболевания или на фоне хронического бронхита. Состояние больного, как правило, тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы и цианотичны. Дыхание с самого начала болезни учащенное, поверхностное, с раздуванием крыльев носа. Часто отмечается Негрев labialis et nasalis. До применения антибактериальной терапии высокая температура удерживалась в среднем неделю, снижаясь резко (окритически»): под воздействием антибактериальных препаратов происходит постепенное (клитическое») снижение температуры. Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пораженного легкого, перкуссия которого в зависимости от морфологической стадии ,болезни обнаруживает притупленный тимпанит (стадия прилива), укорочение (притупление) легочного звука (стадия красного и серого опеченения) и легочный звук (стадия разрешения). При аускультации — в зависимости от стадийного характера морфологических изменений — выявляются соответственно усиленное везикулярное дыхание и crepitatio indux, бронхиальное дыхание и везикулярное или ослабленное везикулярное дыхание, на фоне которого выслушивается crepitatio redux. В фазу опеченения определяются усиленное голосовое дрожание и бронхофония. Вследствие неравномерности развития морфологических изменений в легких перкуторная и аускультативная картины могут быть пестрыми. Из-за поражения плевры (парапневмонический серофибринозный плеврит) выелушивается шум трения плевры.
В разгар болезни пульс учащенный, мягкий, соответствует сниженному АД. Нередки приглушение 1 тона и акцент II тона на легочной артерии. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз (1,2 на 10 в 4 степени — 1,5 на 10 в 4 степени в 1 мкл), изредка гиперлейкоцитоз (до 3,0 на 10 в 4 степени В 1 мкл).
Отсутствие лейкоцитоза может быть прогностичееки неблагоприятным признаком. Повышается СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затемнение всей пораженной доли или ее части, особенно на боковых рентгенограммах. Рентгеноскопия может оказаться недостаточной в первые часы болезни. Атипичное течение чаще наблюдается у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Аналогично пневмококковой может протекать долевая стафилококковая пневмония. Чаще, однако, она течет более тяжело, сопровождаясь деструкцией легких с образованием тонкостенных воздушных полостей, абсцессов легких. С явлениями выраженной интоксикации протекает стафилококковая (обычно полидолевая) пневмония, осложняющая вирусную инфекцию бронхолегочной системы (вирусно-бактериальная пневмония). Эта пневмония обычно при води т больного к быстрому летальному исходу. Тяжелое течение наблюдается также при лобарной пневмонии, вызванной клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера); встречается сравнительно редко (чаще у алкоголиков), приводит к высокой летальности (до 50 %), требует ранней диагностики.
Для нее характерно полидолевое распространение с более частым, чем при пневмококковых пневмониях, вовлечением верхних долей. Мокрота нередко желеобразная, вязкая, но может быть гнойной или ржавого цвета. Типично образование абсцессов и осложнение эмпиемой.
Очаговые пневмонии, или бронхопневмонии, возникают как осложнения острых или хронических воспалений верхних дыхательных путей и бронхов у больных с застойными легкими, тяжелыми, истощаюшими организм болезнями, в послеоперационном периоде. Заболевание может начаться ознобом, но не столь выраженным, как при крупозной пневмонии: Температура тела повышается, до 38 — 38,5 ОС, реже выше. Появляется или усиливается кашель, сухой или со слизисто-гнойной мокротой. Возможны боли в грудной клетке при кашле и на вдохе. При сливной очаговой пневмонии состояние ухудшается: выраженная одышка, цианоз; наблюдается укорочение легочного звука, дыхание может быть усиленным везикулярным с очагами бронхиального, выслушиваются очаги мелко- и среднепузырчатых хрипов, крепитация. Нередко наблюдается «стертость» клинической картины заболевания. Для вирусных, Ку-риккетсиоэной и микоплазменной пневмdнии характерно несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, головная и мышечные боли, резкое недомогание) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения. органов дыхания. На рентгенограмме (порой лишь на томограмме) выявляются дольковые, субсегментарные и сегментарные тени, усиление легочного рисунка. Распространенные и сливные очаговые, особенно стафилококковые, пневмонии сопровождаются нейтрофильным лейкоцитозом, повышением СОЭ. Вирусные, риккетсиозные и микоплазменные пневмонии обычно несопровождаются лейкоцитозом, иногда выражена лейкопения. Особенно тяжело протекают геморрагические гриппозные пневмонии, обычно вирусно-стафилококковые : выраженная интоксикация, кровохарканье, тяжелая дыхательная недостаточность, гемодинамические расстройства. У больных орнитозными пневмониями возможен гепатолиенальный синдром.
Хроническая пневмония, будучи ограниченным (сегмент, доля) или распространенным воспалением бронхолегочной системы, клинически характеризуется кашлем с мокротой в течение многих месяцев (иногда многих лет), одышкой вначале при физической нагрузке, в дальнейшем в покое, нередко экспираторного характера (астмоидный синдром), периодическим усилением этих симптомов, сопровождающимся повышением температуры тела, болями .в грудной клетке, не всегда укорочением легочного звука, но обычно усилением везикулярного дыхания, наличием сухих и разнокалиберных влажных хрипов, очагов крепитации. Изменения при физикальном исследовании усугубляются с развитием эмфиземы (коробочный звук, ослабленное дыхание), бронхоэктазов (стойкие очаги влажных хрипов), иногда хронического абсцесса (амфорическое дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы). Обострение болезни может проявиться нейтрофильным лейкоцитозом, увеличением СОЭ, остро фазовыми реакциями (увеличение сиаловых кислот, повышение С-реактивного белка, диспротеинемия и др.). При рентгенографическом, бронхографическом и бронхоскопическом исследованиях очаги пневмонической инфильтрации (период обострения) сочетаются с полями пневмосклероза, воспалением и деформацией бронхов, реже — с их расши. рением (бронхоэктазы) и наличием полостей в паренхиме (абсцесс).
Частое осложнение пневмоний — экссудативный плеврит. Обычно он слабо выражен и не имеет клинического значения. С увеличением экссудата, его нагноением приобретает ведущее значение в клинической картине . Тяжелое осложнение — абсцесс легких. Стафилококковая деструкция легких может осложниться разрывом полости и развитием спонтанного (обычно клапанного) пневмоторакса или пиопневмоторакса. Среди внелегочных осложнений наибольшее значение имеют острая сосудистая (коллапс) и сердечная недостаточность. Они возникают у больных с распространенным (обычно многодолевым) процессом при поздней госпитализации и неэффективном лечении, нередко на фоне хронических заболеваний сердечно- сосудистой системы (ишемическая болезнь и пороки сердца, артериальная гипертония). Острая пневмония может осложняться очаговым нефритом, значительно реже — диффузным гломерулонефритом. Поражение печени при лобарной пневмонии может про явиться желтухой, которая может быть и следствием гемолитической иммунной анемии, в частности при микоплазменной пневмонии. Редкими осложнениями стали пери кардиты , эндокардиты , менингиты.
В диагностике учитывают, что укорочения перкуторного звука при очаговых пневмониях обычно нет, но отмечаются усиление везикулярного дыхания, иногда с очагами бронхиального, крепитация, мелко- и среднепузырчатые хрипы, очаговые затемнения, лучше выявляемые на рентгенограммах (иногда на томограммах). Для установления этиологического диагноза перед началом лечения исследуют мокроту или мазки из глотки, гортани (а иногда смывы из гортани и бронхов) на бактерии, включая микобактерии туберкулеза, вирусы, микоплазму пневмонии и риккетсни.
Предположить вирусную или риккетсиозную этиологию заболевания можно по несоответствию между остро возникающими инфекционно-токсическими явлениями и минимальными изменениями в органах дыхания при непосредственном исследовании (рентгенологически выявляются очаговые или интерстициальные тени в легких).
В дифференциальной диагностике острой и хронической пневмонии решающее значение имеют тщательно собранный анамнез, при хронической пневмонии указывающий на перенесенную в прошлом острую пневмонию, частые «вспышки» легочных симптомов {кашель, мокрота, одышка), и рентгенологи чески обнаруживаемый пневмосклероз. При остром бронхите и обострении хронического бронхита в отличие от пневмонии менее выражена интоксикация, рентгенологи чески не выявляются очаги затемнения. При осложнении хронического бронхита бронхопневмонией разрешение пневмонии (но не всегда бронхита!) под влиянием лечения следует расценивать как свидетельство перенесенной острой пневмонии; напротив, стойко определяемые физикальные симптомы и перибронхитический пневмосклероз следует расценивать как свидетельство перенесенного обострения хронической пневмонии.
Начало туберкулезного экссудативного плеврита может быть столь же острым, как и пневмонии, укорочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание над областью коллабированного к корню легкого могут имитировать признаки долевой пневмонии. Ошибки можно избежать при тщательной перкуссии, выявляющей к низу от притупления тупой звук и ослабленное дыхание (при эмпиеме — ослабленное бронхиальное дыхание)). Дифференциации помогают рентгенограмма в боковой проекции (интенсивная тень в подмышечной области) и плевральная пункция с последующим исследованием экссудата. В отличие от нейтрофильного лейкоцитоза при долевой (реже — очаговой) пневмонии белая кровь при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии обычно не изменена. В отличие от долевых и сегментарных пневмоний при туберкулезном инфильтрате или очаговом туберкулезе обычно менее острое начало; пневмония под влиянием не специфической терапии разрешается в ближайшие II/III нед, тогда как туберкулезный процесс не поддается столь быстро даже туберкулостатической терапии.
Тяжелая интоксикация с высокой лихорадкой при слабо выраженных физикальных симптомах характерна для милиарного туберкулеза, что способствует его дифференцировке с мелкоочаговой распространенной пневмонией. Острая пневмония и обструктивный пневмонит при бронхогенном раке могут начинаться остро на фоне кажущегося благополучия, нередко после охлаждения, наблюдаются озноб, лихорадка, боли в грудной клетке, но кашель при обструктивном пневмоните чаще сухой, приступообразный, а позже с отделением небольшого количества мокроты и кровохарканьем; в неясных случаях только бронхоскопия позволяет уточнить диагноз.
Лечение пневмонии, острых и обострений хронических пневмоний должно быть, как правило, стационарным. Госпитализируют по экстренным показаниям больных с долевыми и другими пневмониями с выраженным инфекционно-токсическим синдромом. В разгар болезни (обострения) показаны постельный режим, механически и химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. С исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации (главным образом снижение до субфебрильных цифр или нормализация температуры тела) расширяют режим, назначают лечебную физкультуру, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету NQ 15.
Сразу же после взятия мокроты, мазков или смывов для бактериологического исследования начинают этиотропную терапию, которую проводят под контролем ее клинической эффективности, в последующем — с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Больным острой пневмонией в возрасте до 30 лет в случаях не тяжелого ее течения при отсутствии хронических болезней, особенно сердечно-сосудистой системы, можно назначить сульфаниламидную терапию: коротко действующий норсульфазол (2 г на первый прием и по 1 г каждые 3 ч до снижения температуры тела; в дальнейшем по 1 г через 4, 6 и 8 ч, всего на курс до 30 — 32 г или этазол в аналогичных дозировках. Более широко в последние годы используют длительно действующиесульфаниламиды — сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфадиметоксин: действие каждого из них после введения разовой дозы продолжается в течение 24 ч. Назначают в зависимости от тяжести течения пневмонии: 1- 2 г на первый прием 1 раз в сутки, по 0,5 — 1 г в последующие дни в течение 5-7 — 14 дней. В отличие от быстро всасывающихся из кишечника сульфапиридазина и сульфамонометоксина, максимальная концентрация в крови сульфадиметоксина достигается через 8-12 ч. Поэтому одновременно с сульфадиметоксином следует назначать в 2 приема, с промежутком в 3 ч, по 2 г норсульфазола. Норсульфазол в этой же дозе можно назначить за 3-4 ‘1 до приема сульфапиридазина или сульфадиметоксина по 0,5-1 г 1 раз в сутки. Сульфален — сульфаниламид «сверхдлительного» действия с периодом полувыведения из организма 65 — 84 ч принимают в дозе 0,2 г 1 раз в сутки или однократно 2 г в неделю. Сульфаниламиды следует применять в острый период и 3 — 5 дней после исчезновения симптомов болезни. Их рекомендуется принимать растворенными в 1/2 стакана воды или 1 — 2% раствора гидрокарбоната натрия натощак, за 30 — 40 мин до еды и не раньше чем через 3 — 5 ч после еды. Если препарат плохо растворяется (сульфадиметоксин, супьфапиридазин), то таблетку следует тщательно разжевать и запить большим количеством воды.
При тяжелых формах пневмоний, особенно стафилококковых, а также вызванных клебсиеллой пневмонии, сульфаниламиды сочетаются с антибиотиками. Используют антибиотики всех групп (пеницилпины, цефалоспорины, тетрациклины, макролиды, аминогликозиды, противогрибковые препараты, реже препараты группы стрептомицина), а также производные нитрофурана. Эффективным остается пенициллин, предпочтительно бензилпенициллина натриевая соль, которую в зависимости от тяжести пневмонии назначают в суточных дозах от 4000000 до 30000000 ЕД в 0,5-1% растворе новокаина (с целью более длительного действия антибиотика в организме) или изотонического раствора натрия хлорида. Пенициллин вводят равными дозами через 3-4 ч в/м, в/в или 1 раз в сутки интратрахеально (эндобронхиально). Внутривенное введение антибиотика позволяет получить в короткое время в 2-3 раза большие концентрации препарата в крови, чем при внутримышечном введении. Эффективно интратрахеальное (через катетер) или эндобронхиальное (через катетер, бронхоскоп) введение 1 000000 ЕД пенициллина непосредственно в легочный очаг, особенно после предварительного восстановления бронхиальной проходимости путем дренажа положением, применения отхаркивающих и бронходилатирующих средств, аспирации бронхиального содержимого, особенно у больных абсцедирующей острой пневмонией и хронической пневмонией.
При пенициллинорезистентных формах пневмоний, чаще вызванных штаммами стафилококка, продуцирующего пенициллиназу, эффективны полусинтетические пенициллины — метициллина натриевая соль (по 1 г через 4-6 ч в/м, до 10-12 г в сутки), оксациллина натриевая соль (по 0,25 — 0,5 г на прием, до 3 — 8 г в сутки в зависимости от тяжести пневмонии или 1,5 — 3 г в сутки для внутримышечного введения), а при пневмониях, вызванных грамотрицательными микробами (клебсиепла пневмонии, палочка инфлюэнцы, кишечная палочка) — ампициллина тригидрат (по 0,5 г каждые 4-6 ч внутрь с увеличением суточной дозы при тяжелых пневмониях до 6-10 г) или ампициллина натриевая соль (по 0,5 г в/м, в/в капельно или струйно каждые 4 ч, до 10 г в сутки). Цефалоспорины (цепорин по 1-2 г 2-‘—3 раза в день в/м или в/в, в том числе капельно, интратрахеально или эндобронхиально, в плевральную полость), в отличие от пенициллина, устойчивы к стафилококковой пенициплиназе, что делает их особенно эффективными при стафилококковых пневмониях.
Сочетание пенициллина со стрептомицином, как правило, не при меняется в связи с высокой частотой стрептомицинреэисгентньр; форм микробов, но в случаях фридпендеровских» пневмоний стрептомицина сульфат (по 0,5 — 1 г 2 раза в день в/м) может оказаться эффективным. Стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день в сочетании с пенициллином действует также на палочку инфлюэнцы.
Тетрациклины как препараты широкого спектра действия эффективны припневмониях, вызванных вирусом орнитоза, микоплазмой пневмонии, риккетсией Бернета. Для приема внутрь назначают тетрациклин, окситетрациклина дигидрат (по 0,25 — 0,5 г 4 раза в день), а также метациклина гидрохлорид .(рондомицин) в капсулах (по 0,3 г 2 раза в день); в/м, интратрахеально (эндобронхиально) и в плевральную полость тетрациклина гидрохлорид и окситетрациклина гидрохлорид (каждый по 0,1 г в 2,5-5 мл или 20 мл 0,5-1% раствора новокаина 1-3 раза в день). При тяжелых пневмониях действенно внутривенное введение препаратов тетрациклинового ряда: гликоциклина (0,25-0,5 г 1-2 раза в сутки), морфоциклина (по 0,15 г 2- 3 раза в сутки). Эритромицин (по 0,25-0,5 г каждые 4-6 ч за 1 ч до еды) или эритромицина аскорбинат (по 0,1 — 0,2 г в/в 2 — 3 раза, до 1 г в сутки) и олеандомицина фосфат (0,25-0,5 г 4 раза в день внутрь и 0,1-0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки в/м или в/в) также эффективны при различных этиологических формах пневмоний, в том числе стафилококковых, устойчивых к пенициллину. Еще . более возрастает их терапевтическая эффективность в комбинации с тетрациклином (олететрин или тетраолеан по 0,25 — 0,5 г 4 раза внутрь или 0,1 г 2 — 3 раза в/м, или 0,25 — 0,5 г 2 ~ 4 раза в день в/в струйно или капельно) и морфециклином (олеморфоциклин по 0,25 г 2 — 3 раза в сутки в/в). Из аминогликозидов при пневмониях предпочтительны канамицин (по 0,5-1 г 2 раза в сутки в/м) и гентамицина сульфат (по 40-60 мг 3 раза в сутки в/м), оказывающие меньшее нефро-, гепато- и ототоксическое действие, чем неомицин и мономицин. Используют И другие антибиотики (левомицетин, линкомицин, ристомицин, рифамицин и др.), а также производные нитрофурана: фуразолин по 0,1 г 3-4 раза в день, фурагин растворимый по 300-500 мл 0,1 % раствора (0,3-0,5 г) в/в капельным методом в течение 3-4 ‘1 ежедневно или через день.
Эффективность сульфаниламидов и антибиотиков при пневмониях, как правило, выявляется к концу первых суток лечения, но• не позже 3 дней их применения; после этого срока при отсутствии терапевтического эффекта назначенный препарат следует заменить другим. Но и в случаях положительного эффекта желательна смена препарата (препаратов) через каждые 5 — 6 дней. Антибактериальная терапия контролируется клиническими и параклиническими методами как для оценки ее эффективности, так и для — выявления непереносимости, особенно лекарственной аллергии и гемоцитодепрессивного действия.
При гриппозных пневмониях применяют противогриппозный гамма-глобулин, а также гемодез и другие дезинтоксикационные средства. При выраженной тахикардии, снижении систолического давления до 100 мм рт. СТ. И ниже больным пневмониями назначают строфантин (0,05% раствор по 0,25-0,5 мл 1 раз в день в/в), кордиамин (по 2 мл 3-4 раза в день в/м или в/в), гидрокортизон (по 20-40 мг в/в). Больным с выраженной одышкой, а тем более цианозом назначают длительные ингаляции увлажненного кислорода. При хронической пневмонии концентрации кислорода не должны превышать 30%, а ингаляции его контролируются исследованием кислотно-щелочного баланса. Используют безаппаратную физиотерапию (круговые банки, аппликации •парафина, озокерита, лечебной грязи), после нормализации температуры тела можно назначить коротковолновую диатермию, электрическое поле УВЧ и др. В случаях тяжелого течения острых и хронических пневмоний, осложненных острой или хронической дыхательной недостаточностью, больных помещают в палаты интенсивного лечения; может быть проведен бронхоскопический дренаж, при артериальной гиперкапнии — вспомогательная искусственная вентиляция легких.
Выписанные из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии лица, перенесшие острую пневмонию или обострение хронической пневмонии, должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Для проведения реабилитации их можно направлять в местные . санатории. Больные хронической пневмонией без выраженного нагноительного процесса и легочно-сердечной недостаточности II — III стадии в фазе ремиссии могут быть направлены на лечение на курорты Южного берега Крыма, горные климатические курорты Кавказа, Алтая, в санатории Подмосковья, Приморья, Сибири и др.
Прогноз при пневмониях значительно улучшился с начала применения антибактериальных средств. Но он остается серьезным при стафилококковых и «фридлендеровских» пневмониях, при распространенных хронических пневмониях, осложненных дыхательной и сердечной недостаточностью, а также при возникновении пневмонии у больных с тяжелыми болезнями сердечно-сосудистой и других cистем. Летальность от пневмонии в этих случаях остается высокой.