Телефон +7 (495) 032-52-85 ждем звонков 24/7
Москва Оружейный переулок, 41 работаем круглосуточно
наши врачи
Тихонова Виктория Марковна
Тихонова Виктория Марковна
Кардиолог, инфекционист. Стаж 21 год
Шевцов Демид Дамирович
Шевцов Демид Дамирович
Хирург, к.м.н. Стаж 25 лет
Пахомова Анастасия Степановна
Пахомова Анастасия Степановна
Гематолог, Стаж 18 лет
Анисимова Людмила Ивановна
Анисимова Людмила Ивановна
Акушер, врач узи, гинеколог, к.м.н. Стаж 17 лет
Сидоров Матвей Никитич
Сидоров Матвей Никитич
ЛОР, детский ЛОР. Стаж 29 лет

Стенокардия

Стенокардия (грудная жаба) — приступы внезапной боли вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца.

Патогенез. В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом венечных артерий сердца; начальная стадия последнего ограничивает расширение просвета артерии и вызывает острый дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических или (и) эмоциональных перенапряжениях; резкий склероз, суживающий просвет артерии на 75 % и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных перенапряжениях. Появлению приступа способствуют следующие патогенетические факторы: снижение притока крови к устьям коронарных артерий (артериальная, особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного, происхождения или падение величины сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии); патологические влияния со стороны желчных путей, пищевода, шейного и грудного отделов позвоночника при сопутствующих их заболеваниях и др.; острое сужение просвета артерии (необтурирующий тромб, набухание атеросклеротической бляшки). Основные патогенетические механизмы стихания приступа : быстрое и значительное снижение уровня работы сердечной мышцы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина), восстановление достаточности притока крови к коронарным артериям. Основные патогенетические условия снижения частоты и прекращения приступов: приспособление режима нагрузок больного к резервным возможностям его коронарного русла; развитие путей окольного кровоснабжения миокарда; стихание про явлений сопутствующих заболеваний; стабилизация системного кровообращения; развитие фирроза миокарда в зоне его ишемии.

Симптомы стенокардии, течение. При стенокардии боль всегда: 1) носит характер приступа, т. е. имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, затихания; 2) возникает при определенных условиях, обстоятельствах; 3) начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина через 1- 3 мин после его сублингвального приема. Условия появления приступа : чаще всего — ходьба (боль при ускорении ходьбы, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, при ходьбе после еды или с отягощающей нощей), но также и иное физическое усилие, нагрузка или (и) значительное эмоциональное напряжение. Обусловленность боли физическим усилием проявляется в том, что при его продолжении или возрастании неотвратимо возрастает и интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в течение нескольких минут. Названные три особенности боли необходимы и достаточны для клинического диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от различных болевых ощущений в области сердца и в грудной клетке, не являющихся стенокардией. Распознать стенокардию часто удается при первом же обращении больного, тогда как для отклонения этого диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и анализ данных неоднократных расспросов и осмотров больного. Следующие признаки дополняют клиническую характеристику стенокардии, но их отсутствие не исключает этот диагноз: 1) локализация боли за грудиной (наиболее типична !), реже — в области шеи, в нижней челюсти и зубах, в руках, в надплечье и лопатке (чаще слева), в области сердца; 2) характер болидавящий, сжимающий, реже — жгучий (подобно изжоге) или ощущение ивороцногол ела в груди; 3) одновременные с приступом повышение АД, бледность покровов, испарина, колебания частоты пульса, появление экстрасистол. Все сказанное характеризует стенокардию напряжения и составляет основные вехи врачебного расспроса, тщательность которого определяет своевременность и правильность диагноза болезни. Нередко больной, испытывая типичные для стенокардии ощущения, не сообщает о них врачу как о «не относящихся к сердцу» или, напротив, фиксирует внимание на диагностически второстепенных ощущениях «в области сердца» .

Стенокардия покоя в отличие от стенокардии напряжения возникает вне связи с физическим усилием, чаще по ночам, но в остальном сохраняет все черты тяжелого приступ а грудной жабы и нередко сопровождается ощущением нехватки воздуха, удушьем,

По течению различают несколько вариантов (виды, формы) стенокардии.

1. Редкие приступы стенокардии — приступы, возникающие редко и нерегулярно, при чрезмерных напряжениях; редкость приступов в покое заставляет предполагать влияние сопутствующих заболеваний (язвенная или желчнокаменная болезнь и др.).

2. Стабильная стенокардия — приступы стенокардии напряжения, повторяющиеся всякий раз при возобновлении одних и тех же (либо аналогичных) условий, обстоятельств, связанных чаще с умеренным физическим усилием; вне этих условий, обстоятельств приступы отсутствуют; характер приступов мало изменяется с течением времени (нередко на протяжении ряда лет).

3. Нестабильная стенокардия — учащение приступов, изменение условий, обстоятельств их возникновения (при меньших, чем прежде, усилиях, напряжениях и т. п.); обычно соответствует фазе обострения хронической ишемической болезни сердца.

4. Предынфарктное состояние распознается по появлению следующих особенностей приступов: а) возникновение впервые (или после продолжительного бесприступного периода) приступов стенокардии напряжения, которые за короткое время (от нескольких дней до 1 — 2 нед) возрастают по частоте, а также по интенсивности и длительности болей; б) переход стабильной стенокардии в нестабильную со столь же быстрым возрастанием интенсивности и продолжительности болей; В) появление стенокардии покоя. Наиболее характерен быстрый темп нарастания частоты и тяжести приступов, не наблюдавшийся у данного больного прежде. Изменения ЭКГ (депрессия сегмента ST, инверсия зубцов Т, аритмии), а также небольшое повышение активности ферментов сыворотки крови (КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ), как правило, отсутствуют, но наличие повышения активности их дополнительно подтверждает диагноз. Предынфарктная стенокардия не всегда завершается инфарктом сердца; это необходимо учитывать в клинической диагностике.

Основой диагноза любой из форм и вариантов течения стенокардии является правильно построенный и тщательно проведенный расспрос больного. В неясных случаях проводят пробу с нагрузкой (двухступенчатая проба Мастера, проба «сесть — встать», велоэргометрическая проба) с записью ЭКГ до начала, во время и после пробы с целью выявления скрыто существующей коронарной недостаточности. Тактику врачебного диагноза определяет следующая схематическая последовательность решения основных вопросов: коронарная (ангинозная) ли природа болей? имеются ли признаки предынфарктной стенокардии? не связано ли настоящее обострение в течении ишемической болезни сердца с влиянием внесердечных (сопутствующих) заболеваний? Лишь убедительно аргументированный отрицательный ответ на первый. из трех вопросов дает право на поиск другой причины (источника) болей: обнаружение у больного другой болезни в качестве источника его болевых ощущений не может исключить наличия у него одновременно и приступов грудной жабы как проявления ишемической болезни сердца. О болях в области сердца нестенокардитического характера.

Осложнений собственно стенокардии не наблюдается, если она не становится выражением прогрессирования кардиосклероза и если она не оказывается первым проявлением развивающегося инфаркта миокарда. Поэтому приступ стенокардии, затянувшийся на 20- 30 мин, а также предынфарктная стенокардия требуют электрокардиографического обследования в ближайшие часы (сутки) и определения наличия реактивных сдвигов крови, температуры тела.

Лечение стенокардии. Купирование приступа: спокойное, предпочтительно сидячее, положение больного; нитроглицерин под (или на) язык (1 таблетка или 1 ~2 капли 1 % раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола), новторвый прием препарата при отсутствии эффекта через 2-3 мин; корвалол (валокордин) 30-40 капель внутрь с седативной целью; артериальная гипертензия во время приступане требует экстренных лекарственных мер, так как снижение АД наступает спонтанно у большинства больных; если нитроглицерин плохо переносится (распирающая головная боль), то назначают смесь из 9 частей 3 % ментолового спирта и 1 части 1 % раствора нитроглицерина по 3 — 5 капель на сахаре на прием.

Общие принципы лечения стенокардии: внушение больному необходимости избегать нагрузок, приводяших к приступу, пользоваться нитроглицерином без опасений, принимать его «профилактически» в предвидении напряжения, чреватого приступом; устранение эмоционального напряжения, в том числе вызванного страхом, тревогой в связи с болезнью (психотерапевтические воздействия, назначение транквилизаторов; лечение сопутствующих заболеваний, особенно органов пищеварения; мерыпрофилактики атеросклероза; сохранение и постепенное расширение пределов физической активности (с учетом возможностей больного).

Особенности лечения различных вариантов стенокардии: редкие приступы стенокардии, в том числе и стабильной, в межприступные периоды не требуют, как правило,
дополнения к общим принципам лечебных мер; при нестабильной стенокардии необходим систематический прием внутрь нитратов пролонгированного действия: эринита (нитропентона) или нитросорбида (ригедала) по 1 таблетке ч~рез каждые 4-0 ч либо сустакмите по 1 таблетке 2 раза в день в продолжение недель (и месяцев) и одновременно анаприлин (обзидан) 10-20 мг 2-3 (до 4) раза в день, увеличивая при надобности суточную дозу до 120 мг, если не возникает брадикардии (60 в минуту и ниже) и артериальной гипотензии (при брадикардии сочетают с 1 % раствором атропина по 8-10 капель внутрь 2-3 раза в день, особенно на ночь); с седативной целью — корвалол (валокордин) по 30- 40 капель на прием, диазепам (седуксен) по 2,5- 5 мг (1/2 — 1 таблетка) 2- 3 раза в день; проводят также лечение сопутствующих заболеваний, особенно гипертонической болезни, заболеваний органов пищеварения; режим больного ограничивают, вплоть до полупостельного (в зависимости от частоты и тяжести приступов), диета с ограничением объема и калорийности пищи, а также с учетом сопутствующих заболеваний; применение других так называемых коронарорасширяющих препаратов мало оправдано при стенокардии.

При предынфарктной стенокардии абсолютно необходим физический и эмоциональный покой, постельный режим, ограничение объема пищи в пределах диеты N2 10, анаприлин внутрь от 20 до 40 мг 3 — 4 раза в день; показана госпитализация больного, особенно при рецидивирующих приступах (предпочтительно в палату интенсивного наблюдения кардиологического отделения).

Прогноз при отсутствии осложнений сравнительно благоприятный. Трудоспособность сохраняется, но с ограничением работ, требующих значительных физических усилий.